航空身体検査お申し込み 加治木温泉病院 > 人間ドック・健診コース TOP > 航空身体検査お申し込み 航空身体検査お申し込みフォーム お申し込みの際にお預かりしたお客様の個人情報は、プライバシーポリシーに基づき適切に利用させて頂きます。また、ご入力内容は SSLにて暗号化されますので、安心してご利用ください。 プライバシーポリシー お申込みはこちらから 必須印は必須項目です。 必須氏名(漢字) 必須フリガナ 必須生年月日(和暦) 昭和平成大正 年 月 日 必須性別 男性女性 必須住所 必須連絡先(電話番号) 必須メールアドレス 必須ご希望の受診日 記入例:2021/03/01 任意希望コース ①航空身体検査(新規)②航空身体検査(更新)③練習許可証(新規)④練習許可証(更新)⑤航空身体検査事前相談 任意既往歴 糖尿病脂質異常・高尿酸血症アレルギー過度な眠気・いびき呼吸器・肺疾患胸痛・動悸心臓疾患高血圧胃腸疾患直腸・肛門疾患肝臓・胆道疾患腎臓・泌尿器・生殖器疾患関節・背部・腰部痛外傷精神・神経疾患頭部外傷・脳振盪自殺未遂薬物・アルコール依存てんかん・痙攣失神等意識障害頻繁・強度頭痛眼疾患耳鼻咽喉疾患ふらつき・めまい治療を要する乗物酔いその他 任意入院又は手術歴 任意事故歴 任意現在治療中 任意常用している医療品 任意備考 任意様式ファイル このフィールドは空のままにしてください。 個人情報保護方針に同意して申し込みフォームで送信する プライバシーポリシーに同意いただけましたら項目にチェックをお願いします。 This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply. ご案内 人間ドック・健診コース 人間ドック各コースの詳細な情報を掲載しています。 航空身体検査 航空身体検査の詳細な情報を掲載しています。 特定保健指導 健康診断時やその後の支援についてご紹介しています。 受診される皆様へ ご希望コースのお申し込みはこちらから お問い合わせフォーム お問い合わせ・企業様からのご相談はこちらから 人間ドック・健診コース TOP 加治木温泉病院の人間ドック・健診コースに関するリンクを掲載しています。